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送百分30 - 大剂量还是小剂量

送百分30 - 大剂量还是小剂量

送百分30, 大剂量还是小剂量 ——对当代经方研究与应用中剂量的思考

□ 谢永贵 山西中医药大学

经方配伍巧妙,方精药简,疗效显著,经历千年而不衰。先贤有云:中医不传之秘在于剂量。经方剂量的重要性不言而喻。

方本原剂量大小

经方本原剂量问题是一个以经方本原剂量大小为基本内容的问题。有人认为经方本原剂量大小问题用不着研究,临床医生按照具体病例确定剂量即可。北京中医药大学傅延龄认为经方本原剂量不仅仅是一个还原历史和文献本来面目的事,更重要的是为了寻找一个最佳的临床方药用量范围,以保证方药的疗效并促进临床疗效的提高。

通过对出土文物的分析,柯雪帆等在《〈伤寒论〉和〈金匮要略〉中的药物剂量问题》认为,东汉张仲景用药量1两等于15.625克,一铢等于0.65克,1斗等于2000毫升,1升等于200毫升。丘光明在《中国科学技术史·度量衡卷》一书中对大量的出土权器与量器进行考究后,将东汉一斤量值定为约220克,即1两为13.75克。

范吉平等学者在《经方剂量折算研究述评》中认为,通过对东汉时期度量衡器的直接测量、核算而得到的折算关系,是建立在现今考古学成果基础上的,因而具有较强的可靠性。以上两种换算是较为公认的结果,但也有异议。

黄英杰《〈伤寒论〉用药剂量及其相关问题的研究》中认为柯雪帆等根据光和大司农铜权,考证出东汉时的一两折合为15.625克,此说虽基本可取,但也有不足之处。因光和大司农铜权,实测2996克,但此权并无自铭重,所以未知斤数,据推测若是12斤权,则一两为15.6克,此为柯氏推论之根据来源;但是此权若是13斤权,则一两为14.4克;若是15斤权,则一两为13.375克。诚如丘光明所言“尚难以折算此权的单位量值”。黄英杰通过考据和实测结果认为,对于东汉两的考据为13.75~15.6克的结论,不宜直接推断为《伤寒论》的两值,张仲景沿用了伊尹《汤液经》之计量标准,一两应约为10.02克。

丁沛在《从桂枝汤推测经方之剂量》研究中,通过对桂枝汤药物组成及组方思想的分析,推测在桂枝汤方中可能暗含的药物剂量关系,从而推测经方剂量,并通过药物实测法得出了经方剂量与现代剂量之间的折算值,结果是经方一两应为14克。

日本汉方名医大塚敬节《药物的权量》认为“汉制一两,合今1.3克,一升合今200毫升”。矢数道明《汉方处方临床应用解说》认为张仲景方基本上按一两为1.33克折算。

可见,对于经方原本剂量的换算至今未有明确的结论,仲景的一两到底是多少克,这或许是个永远解不开的迷。但疗效才是硬道理,抛开严谨的考证,不妨看看当代经方名家用药的常用剂量及疗效,试窥剂量之定位与影响。

当代经方常用剂量

若按一两等于15克左右来换算,那么桂枝汤原方中桂枝和白芍都是45克,显然在当代很少有人会开出这样的剂量,这也不易被患者接受。

以桂枝汤为例,原文中桂枝三两,芍药三两,炙甘草二两,生姜三两,大枣十二枚。

经方大家刘渡舟教授常用剂量为:桂枝9克,芍药9克,炙甘草6克,生姜9克,大枣12枚。

经方大家胡希恕先生常用剂量为:桂枝9克,芍药9克,炙甘草6克,生姜9克,大枣4枚。

全国名老中医门纯德常用剂量为:桂枝9克,芍药9克,炙甘草6克,生姜9克,大枣4枚。

南京中医药大学黄煌教授先生常用剂量为:桂枝15克,芍药15克,炙甘草10克,生姜15克,大枣12枚(20克)。

以上四位都是当代有代表性的著名经方家,门诊患者络绎不绝,疗效颇佳,他们都以3克或5克来换算一两。阅读他们的医案可以发现,他们处方所用剂量一般都在3至30克之间,未有超出国家药典剂量的使用。这种常规剂量的使用,似乎约定俗成,被众多医家所运用,也被普遍患者所接受。

这说明,即使仲景所处时代的一两的确等于现代的15克,我们用3、5克来换算也是符合时代需求的。或许那个时代寒疫严重,病重药轻无法及时挽救生命;又或许今人之体质偏于孱弱,承受不住大剂量的药物使用。

小剂量与大剂量

世间万物有阴有阳,既然有常规剂量,就有不常规的剂量。

随着扶阳派和火神派的兴起,大剂量的处方用药也被一些医家所热衷。他们开麻桂附,起手10克以上,细辛也常在10克以上,其它普通药物也从15克开起,所谓“量大力宏、见效快”。山西省中西医结合医院赵杰便是如此的风格。

同是山西名医门九章教授则主张方精药简,运用联合方组,小方治大病,以小剂量的方药频服、久服治疗慢性疑难杂病,比如理中汤常用剂量为:人参5克、白术9克、干姜5克、炙甘草6克,四逆汤常用剂量为:制附子6克、干姜4克、炙甘草4克。

此两位名医皆善用经方,但剂量相差甚大,孰是孰非?且看日常门诊,皆可谓门庭若市,疗效亦佳。患者的眼睛是雪亮的,若疗效不好,谁会愿意排着长队来挂号看病呢?

毋庸置疑,大剂量、甚至超出药典规定量的处方用药是比较不安全的,这要求医生精准地识病辨证、遣方用药,任何一个环节出了差错,都会导致患者的不良反应,甚至越治越差。而有些时候,人体自身的免疫协调能力会把这些药物副作用及时处理,进而掩盖掉,让医家和患者都不觉得用药有误,殊不知这对患者的健康是有百害而无一利。患者既病,岂可再以药伤之?当然,若治对路了,确能快速见效,短期内拔除病根,皆大欢喜。

小剂量的用药也要求准确辨证,用药重在拨动人体气机,达到“四两拨千斤”之效,但更重要的是患者要对医生或医生的治法流派有充分的信任,才能坚持长期地服药,缓慢地调理疾病。另外,医生的气质、人格魅力也是关键,这在无形之中会影响病人的信念、习性,进而引导病人走向痊愈。笔者曾跟诊门九章教授两个月,发现他对每个患者都面带微笑,无贵贱之分,耐心询问病情,嘱咐患者如何喝药、如何建立正确的饮食作息观,并疏导患者因生病而忧愁、烦恼的情绪。作为跟诊学生,亦常常感受到这股温暖。可以说,这样所产生的非药物治疗对疾病的痊愈有不可忽视的重要作用。

大小剂量如何形成

当代经方的应用,不管是小剂量、大剂量,还是常规剂量,皆有经方家坚守着。为何会有这种局面?细思之后,笔者认为有如下原因。

和医家所学、所处的流派有关。比如扶阳派、火神派,喜用温热药,且用量偏大;山西门氏杂病流派则崇尚方精药简,用量小。

和医生的个性有关。黄煌教授曾言:经方家都具有一种特质,他们敢于坚持真理,性格直率耿直和特立独行。这说的是经方家总体的特质。若对个体经方家而言,胆大性急之人则用药常常偏大,喜欢速战速决;谨慎心细之人则喜四平八稳,稳中求进,用量自然不大或者偏小。

和患者的病情有关。同一疾病,症状轻者,用量宜小,症状重者,用量可大。所谓急则治标,在急危重症面前,为避免病重药轻、错失良机,大剂量的用药在所难免。山西李可老中医便是个典型的代表,其用自创的破格救心汤成功地治愈了千余例心衰重症,并使百余例现代医院已发病危通知书的垂死病人起死回生。

和患者的体质有关。若患者形体强壮,则可耐大剂量药物使用;若患者素体孱弱,则务必小剂量用药,徐徐图之。

和当代中药的质量有关。因为现今大部分中药都是批量种植,且炮制方法不严谨,导致药效早已有所下降,不及古时之药力,所以很多医家喜欢以提高剂量来弥补这一缺陷。

某些药物的用量变动可发挥不同的功效。比如生白术用至30克以上还有润肠通便之效;柴胡用小剂量偏于提升中气,中剂量则疏肝解郁,大剂量则疏风散热效佳。

有道是,存在即合理。其实只要疗效肯定,剂量之大小并无对错之分。错误的理论也终将在社会实践中所淘汰。

对于年轻中医师来说,除了提高自己的辨证能力、对症用药,该如何定位自己处方的剂量呢?大剂量,恐怕辨证水平还不够高明,难免误诊误治,而大剂量的误用最易出医疗事故。小剂量,患者对年轻中医没有足够的信任与耐心,怕是喝了三剂药还未治好胃痛,就果断换医生了。

蒲辅周老先生晚年提到:“要避免杯水车薪,也不能药过病所,用药剂量不宜过大。我年轻时,读叶天士《临证医案》,看到他用量甚轻,多年后才理解,人病了,胃气本来就差,药多了加重其负担,反而影响吸收,这是很有道理的。”

笔者认为使用符合现今药典的常规剂量来使用经方是比较合适的,在此基础上依据患者的病情轻重、体质情况再作调整,在辨证有十足把握的情况下,可使用大剂量,稳中求快。能在当天解决病痛的,决不拖到次日;可以三剂药痊愈的,就不开七剂药。这样,既可让患者早日痊愈,也可节省医疗资源,也更有利于中医取得患者的信赖和树立良好口碑。(谢永贵)——对当代经方研究与应用中剂量的思考

□ 谢永贵 山西中医药大学

经方配伍巧妙,方精药简,疗效显著,经历千年而不衰。先贤有云:中医不传之秘在于剂量。经方剂量的重要性不言而喻。

经方本原剂量大小

经方本原剂量问题是一个以经方本原剂量大小为基本内容的问题。有人认为经方本原剂量大小问题用不着研究,临床医生按照具体病例确定剂量即可。北京中医药大学傅延龄认为经方本原剂量不仅仅是一个还原历史和文献本来面目的事,更重要的是为了寻找一个最佳的临床方药用量范围,以保证方药的疗效并促进临床疗效的提高。

通过对出土文物的分析,柯雪帆等在《〈伤寒论〉和〈金匮要略〉中的药物剂量问题》认为,东汉张仲景用药量1两等于15.625克,一铢等于0.65克,1斗等于2000毫升,1升等于200毫升。丘光明在《中国科学技术史·度量衡卷》一书中对大量的出土权器与量器进行考究后,将东汉一斤量值定为约220克,即1两为13.75克。

范吉平等学者在《经方剂量折算研究述评》中认为,通过对东汉时期度量衡器的直接测量、核算而得到的折算关系,是建立在现今考古学成果基础上的,因而具有较强的可靠性。以上两种换算是较为公认的结果,但也有异议。

黄英杰《〈伤寒论〉用药剂量及其相关问题的研究》中认为柯雪帆等根据光和大司农铜权,考证出东汉时的一两折合为15.625克,此说虽基本可取,但也有不足之处。因光和大司农铜权,实测2996克,但此权并无自铭重,所以未知斤数,据推测若是12斤权,则一两为15.6克,此为柯氏推论之根据来源;但是此权若是13斤权,则一两为14.4克;若是15斤权,则一两为13.375克。诚如丘光明所言“尚难以折算此权的单位量值”。黄英杰通过考据和实测结果认为,对于东汉两的考据为13.75~15.6克的结论,不宜直接推断为《伤寒论》的两值,张仲景沿用了伊尹《汤液经》之计量标准,一两应约为10.02克。

丁沛在《从桂枝汤推测经方之剂量》研究中,通过对桂枝汤药物组成及组方思想的分析,推测在桂枝汤方中可能暗含的药物剂量关系,从而推测经方剂量,并通过药物实测法得出了经方剂量与现代剂量之间的折算值,结果是经方一两应为14克。

日本汉方名医大塚敬节《药物的权量》认为“汉制一两,合今1.3克,一升合今200毫升”。矢数道明《汉方处方临床应用解说》认为张仲景方基本上按一两为1.33克折算。

可见,对于经方原本剂量的换算至今未有明确的结论,仲景的一两到底是多少克,这或许是个永远解不开的迷。但疗效才是硬道理,抛开严谨的考证,不妨看看当代经方名家用药的常用剂量及疗效,试窥剂量之定位与影响。

当代经方常用剂量

若按一两等于15克左右来换算,那么桂枝汤原方中桂枝和白芍都是45克,显然在当代很少有人会开出这样的剂量,这也不易被患者接受。

以桂枝汤为例,原文中桂枝三两,芍药三两,炙甘草二两,生姜三两,大枣十二枚。

经方大家刘渡舟教授常用剂量为:桂枝9克,芍药9克,炙甘草6克,生姜9克,大枣12枚。

经方大家胡希恕先生常用剂量为:桂枝9克,芍药9克,炙甘草6克,生姜9克,大枣4枚。

全国名老中医门纯德常用剂量为:桂枝9克,芍药9克,炙甘草6克,生姜9克,大枣4枚。

南京中医药大学黄煌教授先生常用剂量为:桂枝15克,芍药15克,炙甘草10克,生姜15克,大枣12枚(20克)。

以上四位都是当代有代表性的著名经方家,门诊患者络绎不绝,疗效颇佳,他们都以3克或5克来换算一两。阅读他们的医案可以发现,他们处方所用剂量一般都在3至30克之间,未有超出国家药典剂量的使用。这种常规剂量的使用,似乎约定俗成,被众多医家所运用,也被普遍患者所接受。

这说明,即使仲景所处时代的一两的确等于现代的15克,我们用3、5克来换算也是符合时代需求的。或许那个时代寒疫严重,病重药轻无法及时挽救生命;又或许今人之体质偏于孱弱,承受不住大剂量的药物使用。

小剂量与大剂量

世间万物有阴有阳,既然有常规剂量,就有不常规的剂量。

随着扶阳派和火神派的兴起,大剂量的处方用药也被一些医家所热衷。他们开麻桂附,起手10克以上,细辛也常在10克以上,其它普通药物也从15克开起,所谓“量大力宏、见效快”。山西省中西医结合医院赵杰便是如此的风格。

同是山西名医门九章教授则主张方精药简,运用联合方组,小方治大病,以小剂量的方药频服、久服治疗慢性疑难杂病,比如理中汤常用剂量为:人参5克、白术9克、干姜5克、炙甘草6克,四逆汤常用剂量为:制附子6克、干姜4克、炙甘草4克。

此两位名医皆善用经方,但剂量相差甚大,孰是孰非?且看日常门诊,皆可谓门庭若市,疗效亦佳。患者的眼睛是雪亮的,若疗效不好,谁会愿意排着长队来挂号看病呢?

毋庸置疑,大剂量、甚至超出药典规定量的处方用药是比较不安全的,这要求医生精准地识病辨证、遣方用药,任何一个环节出了差错,都会导致患者的不良反应,甚至越治越差。而有些时候,人体自身的免疫协调能力会把这些药物副作用及时处理,进而掩盖掉,让医家和患者都不觉得用药有误,殊不知这对患者的健康是有百害而无一利。患者既病,岂可再以药伤之?当然,若治对路了,确能快速见效,短期内拔除病根,皆大欢喜。

小剂量的用药也要求准确辨证,用药重在拨动人体气机,达到“四两拨千斤”之效,但更重要的是患者要对医生或医生的治法流派有充分的信任,才能坚持长期地服药,缓慢地调理疾病。另外,医生的气质、人格魅力也是关键,这在无形之中会影响病人的信念、习性,进而引导病人走向痊愈。笔者曾跟诊门九章教授两个月,发现他对每个患者都面带微笑,无贵贱之分,耐心询问病情,嘱咐患者如何喝药、如何建立正确的饮食作息观,并疏导患者因生病而忧愁、烦恼的情绪。作为跟诊学生,亦常常感受到这股温暖。可以说,这样所产生的非药物治疗对疾病的痊愈有不可忽视的重要作用。

大小剂量如何形成

当代经方的应用,不管是小剂量、大剂量,还是常规剂量,皆有经方家坚守着。为何会有这种局面?细思之后,笔者认为有如下原因。

和医家所学、所处的流派有关。比如扶阳派、火神派,喜用温热药,且用量偏大;山西门氏杂病流派则崇尚方精药简,用量小。

和医生的个性有关。黄煌教授曾言:经方家都具有一种特质,他们敢于坚持真理,性格直率耿直和特立独行。这说的是经方家总体的特质。若对个体经方家而言,胆大性急之人则用药常常偏大,喜欢速战速决;谨慎心细之人则喜四平八稳,稳中求进,用量自然不大或者偏小。

和患者的病情有关。同一疾病,症状轻者,用量宜小,症状重者,用量可大。所谓急则治标,在急危重症面前,为避免病重药轻、错失良机,大剂量的用药在所难免。山西李可老中医便是个典型的代表,其用自创的破格救心汤成功地治愈了千余例心衰重症,并使百余例现代医院已发病危通知书的垂死病人起死回生。

和患者的体质有关。若患者形体强壮,则可耐大剂量药物使用;若患者素体孱弱,则务必小剂量用药,徐徐图之。

和当代中药的质量有关。因为现今大部分中药都是批量种植,且炮制方法不严谨,导致药效早已有所下降,不及古时之药力,所以很多医家喜欢以提高剂量来弥补这一缺陷。

某些药物的用量变动可发挥不同的功效。比如生白术用至30克以上还有润肠通便之效;柴胡用小剂量偏于提升中气,中剂量则疏肝解郁,大剂量则疏风散热效佳。

有道是,存在即合理。其实只要疗效肯定,剂量之大小并无对错之分。错误的理论也终将在社会实践中所淘汰。

对于年轻中医师来说,除了提高自己的辨证能力、对症用药,该如何定位自己处方的剂量呢?大剂量,恐怕辨证水平还不够高明,难免误诊误治,而大剂量的误用最易出医疗事故。小剂量,患者对年轻中医没有足够的信任与耐心,怕是喝了三剂药还未治好胃痛,就果断换医生了。

蒲辅周老先生晚年提到:“要避免杯水车薪,也不能药过病所,用药剂量不宜过大。我年轻时,读叶天士《临证医案》,看到他用量甚轻,多年后才理解,人病了,胃气本来就差,药多了加重其负担,反而影响吸收,这是很有道理的。”

笔者认为使用符合现今药典的常规剂量来使用经方是比较合适的,在此基础上依据患者的病情轻重、体质情况再作调整,在辨证有十足把握的情况下,可使用大剂量,稳中求快。能在当天解决病痛的,决不拖到次日;可以三剂药痊愈的,就不开七剂药。这样,既可让患者早日痊愈,也可节省医疗资源,也更有利于中医取得患者的信赖和树立良好口碑。(谢永贵)